Registrasi KartuHALO

Registrasi kartuHALO Silahkan isi data anda dengan lengkap untuk keperluan Registrasi

Jenis Permohonan

Kontrak baru Penamabahan kontrak Migrasi Prepaid Registrasi Prepaid / Komunitas Berhenti berlangganan Postpaid

MSISDN

NAMA PELANGGAN

Tanggal lahir

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 MM / 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 DD / 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 YYYY Batas umur maksimal 60 Tahun

Tempat Lahir

Alamat domisili

Alamat kantor

Kartu Identitas

KTP SIM Kartu Pelajar Lainnya

No. Kartu Identitas

Masa berlaku Kartu Identitas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 MM / 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 DD / 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 YYYY

No. Selular Lainnya

Kewarganegaraan

Status

Menikah Pernah menikah Belum menikah

NPWP

AGAMA

Nama Ibu kandung

Penting : Harus diisi

Pendidikan terakhir

SD SMP SMA Akademi (D1/D2/D3) Universitas (S1/S2/S3)

Pekerjaan

Hobi

Pendapatan Bulanan

kurang dari Rp. 1 Juta Rp.1 juta - Rp.3 juta Rp.3 juta - Rp.5 juta Lebih dari Rp.5 juta

Alamat E-mail

Alamat Tagihan

Alamat Domisili Alamat Kantor

Billing By mail

Ya Tidak

Paket

Jenis Pembayaran

Tunai Autodebet rekening/kartu kredit

Orang lain yang bisa dihubungi

Hubungan

Ayah/ibu Anak Saudara kandung/tiri Lainnya

No.Telepon

Jika pelanggan berusia dibawah 17 Tahun mengisi kolom berikut ini

Nama penanggung jawab

Jenis kelamin

Laki laki Perempuan

Tempat lahir

Tamgal lahir

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 MM / 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 DD / 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 YYYY

Hubungan dengan pelanggan

Ayah / ibu Saudara kandung Lainnya

No.telepon

Khuhus penambahan kartu

No. yang telah dimiliki

Bersedia menerima sms broadcast atau sejenisnya dari TELKOMSEL yang berisi informasi layanan dan atau mitranya

Ya Tidak

Image Verification Please enter the text from the image: [Refresh Image] [What's This?]

Powered byEMF Easy Form Builder

Report Abuse